单位名称：                                                                         （章）

企业排污申报登记号

单位代码

废物生产者

单位地址：

邮政编码：

行业分类及代码：

企业类型：

联系人姓名：

联系电话：

废物运输者

单位名称：                                                                          （章）

单位地址：

邮政编码：

行业分类及代码：

企业类型：

联系人姓名：

联系电话：

单位名称：                                                                          （章）

废物接收者

企业排污申报登记号

单位代码

单位地址：

邮政编码：

行业分类及代码：

企业类型：

联系人姓名：

联系电话：

提供/需求废物名称：

废物类别编号：

废物性状描述

形态：

粒度：

含水率（%）：

色、嗅：

pH值

闪点：

易燃性：

爆炸性：

毒性：

腐蚀性：

传染性：

反应性：

主要污染物成份含量：